Возрастные особенности внутренней картины болезни

Содержание
Введение	2
1. Психологические исследования внутренней картины болезни 	5
1.1 Понятие внутренней картины болезни	5
1.2 Классификация типов внутренней картины болезни в клинической психологии	11
1.3 Возрастные особенности внутренней картины болезни	20
2. Психологические особенности внутренней картины болезни у подростков с легкой степенью умственной отсталости болеющих сахарным диабетом 1 типа	26
2.1 Тип реагирования на соматическое заболевание в подростковом возрасте у детей с легкой умственной отсталостью.	26
2.2 Эмоциональные и личностные аспекты внутренней картины болезни у подростков с умственной отсталостью болеющих сахарным диабетом 1 типа	32
3. Исследование динамики внутренней картины болезни у подростков с легкой степенью умственной отсталости болеющих сахарным диабетом 1 типа	36
3.1 Организация и методика исследования	36
3.2 Анализ и интерпретация результатов исследования	48
Заключение	62
Глоссарий	64
Список использованной литературы	.67
Приложение А	72
Приложение Б	73
     
Введение
     При нервно-психических и соматических заболеваниях изучение особенностей внутренней картины болезни (ВКБ), считается одной из важнейших проблем медицинской психологии, медицины и психофизиологии.
     В XIX в. М. Я. Мудровым была поставлена задача, которая заключалась в изучении болезни с субъективной стороны: «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать больного во всех его отношениях, причины, на его тело и душу воздействующие, надобно объять весь круг болезни, и болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое» [21, с. 81]. «Аутопластическую картину болезни» выделил А. Гольдшейдер (1929), и включил в нее интеллектуальный и сензитивный компонент. А целостный подход в исследовании больного, который изучает роль личности при возникновении болезни и позволяет получить большую эффективность в организации лечения можно обнаружить в работах Г. А. Захарьина (1895) и П. Б. Ганнушкина (1933). Работы, выше указанных авторов, можно рассматривать, как первый этап в изучении ВКБ. Далее были выдвинуты различные термины, которые отражают болезнь с субъективной стороны. Этот этап можно отметить как выделение современного термина - ВКБ. 
Р. А. Лурия продолжил развитие идеи А. Гольдшейдера об «аутопластической картине болезни» (1935) [14, 38]. 
     В дальнейшем был введен ряд терминов, которые обозначали сторону болезни с субъективной стороны. Обнаружилось понимание таких терминов как: наличие отношения к болезни; реакции на болезнь. На следующем этапе (40-е годы ХХ в.) было проведено более глубокое изучение ВКБ и формировался личностный подход к пониманию ВКБ, который продолжается по настоящее время. 
     Известно, что внутренняя картина болезни оказывает влияние на прогноз, течение и исход заболевания. И в настоящее время в центре внимания психологов, благодаря возрастающему количеству всевозможных болезней, характеризующихся хроническим течением находятся психологические проблемы человека с хроническим заболеванием. 
     В настоящее время можно заметить рост заболеваемости сахарным диабетом, который для большинства стран остается медико-социальной проблемой. Дети и подростки до 16 лет составляют 3–8%, среди заболевших сахарным диабетом.
[Л.Б. Павлова, 2008, с.191-197].
     Сахарный диабет является самым частым эндокринным заболеванием, который встречается у подростков. В первую очередь это заболевание, а характеризуется нарушением углеводного обмена вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 3-4 года и, а 6-8 лет, а также подростков 11-14 лет [Д.Н. Исаев, 2005].
     Следовательно, можно сделать вывод об актуальности исследования внутренней картины болезни подростков в связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом 1 типа.
     Объект исследования – внутренняя картина болезни подростков с умственной отсталостью, страдающих сахарным диабетом.
     Предмет исследования, - динамика ВКБ подростков
с лёгкой степенью умственной отсталости, а страдающих сахарным диабетом 1 типа.
     Цель исследования - исследовать особенности ВКБ у подростков с лёгкой степенью умственной отсталости, страдающих сахарным диабетом 1 типа в динамике (через три года после первого обследования).
     Задачи исследования:
     -	изучить, по проблеме влияния хронического соматического заболевания на психику больных, медико-психологическую литературу;
     -	рассмотреть новообразования подросткового возраста;
     -	изучить особенности ВКБ подростков с хроническими соматическими заболеваниями;
     -	выявить динамику ВКБ в группе больных подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа с лёгкой степенью умственной отсталости.
     Гипотеза исследования.
     Динамика ВКБ у подростков с умственной отсталостью, страдающих сахарным диабетом 1 типа, характеризуется:
     -	снижением тревожности (как эмоционального компонента ВКБ);
     -	повышением самооценки (как личностного компонента ВКБ);
     -	изменением отношения к болезни (нозофобное, боязнь заболевания сменится нозофильным, положительными чувствами по поводу заболевания).
     Методы и методики исследования:
1. Методика Дембо-Рубинштейн (в модификации А.М. Прихожан);
2. тест-опросник Спилбергера-Ханина;
3. проективная методика «Рисунок болезни»;
4. анализ результатов.
     Исследование проводилось в МОУ «Шекснинская школа-интернат 
для обучающихся с ОВЗ» с тремя подростками с легкой степенью умственной отсталости 10, 12 и 13 лет, состоящих 
на учете в эндокринологическом детском отделении Вологодской областной больницы, во время практики в 2014 году и с теми же детьми (13, 15 и 16 лет) 
при написании данной работы в 2017 году.
     Практическая значимость: возможность использования результатов исследования в планировании дальнейшей работы специалистов школы с данными подростками.
     Дипломная работа, предоставленная Вашему вниманию, состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, глоссария и приложений.
     
Основная часть 
1 Психологические исследования внутренней картины болезни
1.1 Понятие внутренней картины болезни
     В современной медицине понятие болезни в медицинском сообществе может быть определено, а в а трёх основных подходах:
     * как некоторое изменение состояния организма;
     * как мировозрение заболевшего и полное осознание им болезни;
     * как разъяснение врача или клинический диагноз.
     На формирование человеком представлений о своем заболевании влияет обращение во время в медицинское учреждение, обследованием организма, понимание изменившихся ощущений, прошлые заболевания, выработка определённого взгляда на болезнь и процесс лечения. Изменения психики заболевшего, при возникновении заболевания, происходят в результате работы психических механизмов. Большое значение для этого имеет понятная информация о заболевании [Н.А. Сирота, М.А.Ярославская, 2011]. В результате у пациентов складывается субъективное представление о своей болезни.
     В научной литературе для описания субъективного восприятия болезни используется огромное количество терминов, которые были введены разными авторами. В отечественной психологии это - «внутренняя картина болезни», «реакция на болезнь», «осознание болезни», «переживание болезни», «отношение к болезни», «стиль переживания болезни». В зарубежных изданиях это - «психосоциальная реакция на болезнь», «аутопластическая картина болезни», «личностное значение болезни» [В. Штрахова, 2008, с. 78-82].
     Аутопластическая картина болезни создается самим заболевшим, и в основе этого лежит совокупности его представлений, чувств и переживаний, связанных с его физическим состоянием.
     Переживание болезни - общий эмоциональный и чувственный тон, на котором появляются представления, ощущения, психогенные реакции другие психические образования, связанные с заболеванием.
     Отношение к болезни складывается из принятия пациентом своей болезни, ее оценки, связанных с ней чувств и вытекающих из такого отношения действий и намерений [А.С. Татров, 2010].
     Термин, предложенный советским психологом Р.А. Лурией «внутренняя картина болезни» на сегодняшний день считается самым знаменитым и употребляемым. «Внутренней картиной болезни он назвал, все то, что испытывает и переживает заболевший, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причинах, все то, что связано для пациента с приходом его к врачу, - его огромный внутренний мир, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, эмоций, конфликтов, психических переживаний и травм» [14; с. 33]. 
     Доктор медицинских наук В.Е. Каган отмечает, что внутренняя картина болезни – это внутренняя картина здоровья в условиях болезни. Так как болезнь никогда не проходит сама по себе, а всегда связана с житейским опытом заболевшего, она имеет определение, как особенный случай внутренней картины здоровья [37].
     Внутренняя картина здоровья, согласно взгляду советского психолога 
Б.Г. Ананьева, это – совокупность интеллектуальных представлений о самочувствии человека, комплекс эмоциональных ощущений и переживаний, а также “его поведенческих реакций. Внутренняя картина здоровья, являющаяся составляющей самосознания, в ситуации болезни в результате социальной и психологической адаптации, преобразуется во внутреннюю картину болезни [по Н.А. Сироте, М.А. Ярославской, 2011]. Результат привыкания личности к условиям жизни, продиктованным болезнью, и есть внутренняя картина болезни.
     Во внутренней картине болезни зачастую содержатся переживания, связанные с заболеванием пациентов, которые практически недоступны 
для экспериментального исследования. Эта картина включает в себя знания 
о болезни, стратегии поведения, эмоциональные реакции, психологические защиты, мотивационный компонент, ощущения, чувства и переживания пациента. Таким образом можно сказать о целостности и неделимости внутренней картины болезни. 
     На динамику, формирование и лечение любого заболевания воздействуют одновременно биологические, социальные и психологические факторы, то есть в основе понимания внутренней картины болезни лежит биопсихосоциальный подход [С.К. Кожохина, А.И. Копытин, 2012].
     Российский психотерапевт Р.М. Войтенко предлагает учитывать:
     * биологические факторы (интоксикации, инфекции, соматическая патология, черепно-мозговые травмы);
     * сoциогенные (изменения роли заболевшего в референтской группе, в семье, изменение отношения окружающих к заболевшему человеку);
     * aутoпсихологические (чувство неполноценности, снижение самооценки, утрата жизненной перспективы, волнение за свою судьбу и судьбу своих близких). 
     Американский социолог-теоретик Т. Парсонс предложил систему «роли больного», которую отнесли к социогенным факторам. Индивид приобретает новые обязанности и права, попадая в ситуацию болезни. Ответственность за течение заболевания разделяется между окружением заболевшего и им самим [по М.М. а Орловой, 2010, с. 87-91].
     Сначала Р.А. Лурия делит внутреннюю картину болезни на два уровня:
     -	«сенситивный» - который включает в себя целый диапазон ощущений, являющихся следствием заболевания;
     -	«интеллектуальный» - так называемая надстройка над этими ощущениями, которая представляет собой психоэмоциональную реакцию на собственную болезнь и появляется в результате раздумий больного о своем самочувствии [по Ж.А. Валеевой, Л.В. Яковлевой, 2010, с.154-155].
     Представления о двух главных блоках внутренней картины болезни - логическом и сенсорно-эмоциональном строятся на базе данных уровней. Логический блок появляется благодаря концепциям, которые используются личностью для объяснения механизмов и причин развития заболевания, его процесса и прогноза лечения, а сенсорно-эмоциональный блок формируется под воздействием впечатлений и переживаний, вызванных болезнью [С.К. Кожохина, А.И. Копытин, 2012].
     Известный терапевт, кандидат медицинских наук Н.Н. Николаева, в дальнейшем разделила схему внутренней картины болезни, добавив мотивационный и эмоциональный компоненты. Сейчас, 
в современной научной литературе ВКБ рассматривают, как структурированное сложное образование, включающее в себя четыре уровня психологического отражения болезни.
     Уровень чувственный (сенситивный) – это вся совокупность чувств, являющихся итогом болезни.
     Интеллектуальный уровень - является результатом раздумий больного о собственном состоянии, конкретном заболевании, его причинах, и о вероятных последствиях.
     Эмоциональный уровень – это целый диапазон эмоций, связанных с отдельными симптомами, заболеванием в целом, и его последствиями.
     Мотивационный уровень - обдуманное отношение больного к своему заболеванию, к изменению собственного поведения и образа жизни в условиях болезни, а также различную степень желания возвращать либо сохранять собственное здоровье [по Е.В. Свистуновой, 2010, А.В. Штрахову, 2008].
     Болезнь может классифицироваться как потеря, враг, штраф, состязание, выигрыш или судьба. Согласно З. Липовски, она может восприниматься, как потеря, угроза, наказание или облегчение [по М.М. Орловой, 2010, с. 87-91].
     По мнению психолога А.С. Татров (2010) в построении внутренней картины болезни участвует болезнь, как патологический процесс в организме. Физические ощущения приводят к образованию чувственного уровня отражения картины заболевания. От тяжести клинических проявлений заболевания зависит роль биологического фактора в формировании внутренней картины болезни. Человек, страдающий тяжелым заболеванием, попадает в трудную жизненную и психологическую ситуацию, которая включает в себя: процедуры, общение с врачами, прием лекарств, перестройку отношений с близкими. Благодаря этому формируется отношение к своему заболеванию и накладывается отпечаток на собственную оценку болезни [35].
     Исследователи Т.Н. Резникова, В.М. Смирнов предложили свою модель, основанную на понятии о церебральном информационном поле. Церебральное информационное поле – это сравнительно стабильная многофункциональная мозговая конструкция, которая создается на основе, относящейся к заболеванию. В формировании ВКБ ведущая роль отводится личности. «Внутренняя картина болезни может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» [по цит. Н.А.а Сироте, М.А. Ярославский, 2011].
     Факторы, которые влияют на создание субъективного отношения к болезни, были сгруппированы в две категории: индивидуально-психологические и социально-конституциональные. К индивидуально-психологическими относятся свойства темперамента, особенности характера, качества личности. А к социально-конституциональным причинам относятся возраст, пол, профессия человека [В.Г. Белов, С.Д. Колесников, А.А. Парфенова, 2009, с. 15-18].
     Кандидат медицинских наук, врач психотерапевт О.П. Стукалина (2008) пишет, что субъективное понятие о болезни складывается из наличия нездоровых ощущений эмоционального ответа на болезнь, информированности пациента о заболевании, стратегий поведения по преодолению имеющихся нарушений. От субъективной оценки его прогноза и его представления о тяжести диагноза зависит эмоциональное состояние больного. Это воздействует и на поведение пациента в процессе лечении.
     Так же на развитие внутренней картины болезни, влияют, по мнению А.А. Пахомова (2009), характер заболевания, его темп развития и острота, особенности личности в предшествующий болезни период.
     Внутренняя картина болезни обладает защитными функциями. Она формируется для понижения эмоционального дискомфорта, в целях преодоления трудностей, связанных с заболеванием. Особенности ВКБ показывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учётом эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Отношение пациента к болезни является амбивалентным, невзирая на то, что обычно она имеет связь с отрицательными переживаниями. Отношение к болезни может содержать и положительные стороны для больного, как показывает практика. Страдающий хроническим заболеванием человек имеет определённые преимущества над здоровыми людьми. Он может освободиться от ответственности, может избегать принятия важных решений, при этом ссылаясь на собственное заболевание [А.С. Татров, 2010].
     Из всего вышесказанного, мы видим, что понятие внутренней картины болезни включает в себя все переживания и ощущения пациента и может, меняется в зависимости от продолжительности заболевания, эмоционального состояния и возраста индивидуума. Также можно сделать вывод, что внутренняя картина болезни - это результат адаптации личности к жизни в условиях хронической болезни, а для ее понимания необходимо учитывать психологические, биологические и социальные факторы с тем, чтобы помогать человеку справляться с жизненными трудностями, вызванными как болезнью, так и его собственной реакцией на неё. А для этого важно понимать динамику ВКБ. И поскольку подростки еще только формируют собственное отношение к своей личности, к окружению, им особенно важна помощь не только по самопознанию в условиях хронической болезни, но и по осмыслению складывающейся ВКБ, под которой в данной работе будет пониматься переживания больного по поводу болезни, всю совокупность ощущений и общее самочувствие, представления о причинах болезни. 
     
     1.2	Классификации типов внутренней картины болезни в клинической психологии
     Человек, который страдает серьезным соматическим заболеванием, меняет весь свой привычный жизненный образ жизни в зависимости от того, как воспринимает свое заболевание. И поэтому можно сказать, что различные соматические болезни могут создать похожие жизненные обстоятельства для больного, так как первостепенную роль в этом играет тип реакции на заболевание, а не само заболевание. В клинической психологии описаны различные варианты отношения пациента к собственной болезни.
     Представители клинической психологии, такие как Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц, А.С. Татрова выделяют три основных типа реакции личности на собственное заболевание:
     1. Стеническая – включает в себя активную жизненную позицию заболевшего, положительное отношение к обследованию и лечению.
     2. Астеническая – это негативное, пессимистическое и подозрительное отношение к болезни, лечению. Но такие пациенты относительно легче переносят заболевание, чем те, кто имеет стеническую реакцию, они психологически легче адаптируются к заболеванию.
     3. Рациональная – это настоящая оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации [А.С. Татрова, 2010].
     В развитии ВКБ важная роль отводится типам отношения к болезни и эмоциональному статусу заболевшего:
     * Адекватное оценивание своего состояния. Это, когда пациент стремится к сотрудничеству с лечащим врачом, только лишь осознавши факт своего заболевания и понимания его всевозможных осложнений и последствий. Гармоничный тип отношения к болезни считается основным залогом добровольного соблюдения пациентом режима, предписанного врачом;
     * полнейшее отрицание наличия заболевания и пользы лечения, или недооценка и преуменьшение его тяжести подходит для анозогнозии или гипонозогнозии;
     * при гипернозогнозии обнаруживается преувеличение тяжести болезни. Пациенты с этим типом отношения к болезни легко дают согласие на лечение, которое предложено врачом и всегда у него ищут помощи. Однако спустя время сотрудничество пациента с врачом затрудняется, вследствие недостаточного, по мнению пациентов, успеха терапии [Е.В. Строкова, Е.А. а Наумова, Ю.Г. Шварц, 2012, с.1169-1190].
     В своей статье А.А. Пахомов (2009) приводит три главные группы синдромов: патохарактерологические синдромы, нозогений (невротические синдромы), аффективные синдромы. Эти синдромы рассматриваются с данной позиции, так как нарушенное отношение заболевшего к болезни может быть сведено к двум позициям: гипонозогнозия и гипернозогнозия.
     1. Невротические синдромы.
     1.1	Гипонозогнозический вариант, то есть присутствует синдром «прекрасного равнодушия». Проявляется как:
     * Диссоциация между латентной соматизированной тревоги. Проявляется в виде потливости,  тремора и демонстративно-пренебрежительного отношением к лечению;
     * отрицанием обеспокоенности, потерей здоровья и невозможностью работать;
     * заболевшие дают объяснение своему заболеванию временной реакцией на стресс и усталостью 
     1.2	Гипернозогнозический вариант, проявляется в виде навязчивости и истероипохондрии, которые могут выражаться в:
     * Страхах и тревожных опасениях по поводу собственной болезни и невозможности полной социальной реабилитации;
     * обострении самонаблюдения, преувеличении последствий заболевания, которые угрожают здоровью;
     * тщательной регистрации признаков телесного неблагополучия, установлении охраняющего от возможных осложнений режима. [А.А. Пахомов, 2009, с. 148-153].
     2.	а Аффективные синдромы.
     2.1	Гипонозогнозический вариант – синдром «эйфорической псевдодеменции» имеет такие характеристики, как:
     * Неадекватная положительная оценка своего состояния и последствий болезни;
     * недооценка отрицательных сторон заболевания, тяжесть нарушений деятельности организма. 
     * заболевшие строят планы на будущее, не смотря на прогноз болезни 
     2.2	Гипернозогнозический вариант или синдром ипохондрической депрессии характеризуется:
     * Мрачным восприятием болезни;
     * беспокойством, связанной с заболеванием; 
     * ипохондрическим страхом, связанным с имеющимся соматическим состоянием;
     * представлением об опасности заболевания, и его неблагоприятным исходом. [А.А. Пахомов, 2009, с.148-153].
     3.	Патохарактерологические синдромы.
     3.1	Гипонозогностический вариант – синдром «патологического отрицания болезни»:
     * Зачастую можно наблюдать у пациентов с опасными для жизни заболеваниями;
     * выражается чаще всего в отрицании сторон болезни, которые угрожают жизни заболевших. К примеру, пациенты могут даже не думать о смертельном исходе. 
     3.2	Гипернозогнозический вариант – синдром «ипохондрии здоровья». Во время этого синдрома у пациентов можно наблюдать: 
     -	Старание справиться с болезнью, чаще всего с помощью физических упражнений, которые врач запрещает;
     * Заболевшие, не перестают думать о восстановлении своего физического и социального статуса. 
     В статье С.К. Кожохина и А.И. Копытина, (2012) «Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом» можно увидеть классификацию отношения к заболеванию. Рассмотрим данную классификацию.
     1. Нормальное – похоже на состояние заболевшего, на тот период, когда его известили о своей болезни;
     2. пренебрежительное – пациент преуменьшает серьёзность своего заболевания;
     3. отрицающее - отношение к болезни, когда пациент старается не думать 
о своём заболевании и прогоняет от себя негативные мысли о нем;
     4. ипохондрическое – при этом отношении к заболеванию, пациент убеждён, что страдает тяжёлой болезнью, однако это не соответствует действительности;
     5. нозофобное - отношение, которое характеризуется боязнью своего заболевания;
     6. нозофильное - отношение к болезни, при котором пациента сопровождают положительными чувствами по поводу своего заболевания [9].
     Целостный, структурный и многогранный психологический феномен, который показывает особенности глубоких переживаний пациента в связи с болезнью, а также личностный смысл заболевания называют внутренней картиной болезни. А.Ш. Тхостова выразила мнение, что личностный смысл болезни может иметь позитивный, негативный и конфликтный характер.
     Позитивный смысл – болезни, как шанс избежать нежелательной деятельности, снять с себя ответственность, а также получить социальную поддержку.
     Негативный смысл болезни включает в себя препятствие для осуществления жизненных целей.
     Конфликтный смысле болезни заключается в том, что один мотив идет к цели за счет не достижения другого, то есть пациент может либо игнорировать собственное заболевания, либо изменить жизненные планы из-за болезни. 
     Классификацию вариантов ВКБ по уровню активности личности и по отношению к болезни выдвинул Н.И. Рейнвальд. В данную классификацию входят следующие варианты: 
     1. отношение пассивно-страдательное;
     2. активно-положительное отношение («уход в болезнь»);
     3. активное противодействие недугу, который развивается;
     4. отношение спокойно-выжидательное;
     5. отрицание наличия заболевания.
     Р. Баркер автор учебника «Наглядная неврология» выделяет пять типов отношения к болезни:
     1. Избегание дискомфорта с аутизацией. Этот тип отношения к заболеванию является подходящим для пациента с интеллектом низкого уровня;
     2. замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей. Этот тип характерен для заболевших с высоким уровнем интеллекта;
     3. игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта. Зачастую этим типом отношения обладают пациенты, у которых средний интеллект, но высокий образовательный уровнь; 
     4. поведение компенсаторное. У больных с этим типом реагирования можно наблюдать агрессивный перенос неадекватных волнений на мир, который нас окружает;
     5. невротические реакции.
     Б.А. Якубов в статье «Типы личной реакции на болезнь»(1982) опираясь на характер взаимодействия между врачом и заболевшим, описывает:
     * Содружественная реакция. При такой реакции отношения между пациентом и его лечащим врачом доверительные. Больные с таким типом реагирования послушны, внимательны, пунктуальны, проявляют доброжелательность и благодарность по отношению к своему врачу. Этой реакцией обладают больные с развитым интеллектом;
     * спокойная реакция. Данной реакцией обладают заболевшие с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Такие пациенты спокойны, пунктуальны, легко идут на контакт с лечащим врачом, у них адекватная реакция на все его указания. Такие больные стараются точно выполнять все условия, которые рекомендует врач. Однако они не всегда осознают свою болезнь;
     * неосознаваемая реакция. Зачастую такая реакция выступает, как психологическая защита и от которой, при тяжелых заболеваниях с летальным исходом, не всегда стоит избавляться;
     * следовая реакция. Реакция, которая характеризуется ожиданием рецидива. И даже, несмотря на выздоровление люди с такой реакцией продолжают ходить в лечебное учреждение и считать, что они не излечимо больны;
     * негативная реакция. Больные с такой реакцией характеризуются: недоверием, подозрительностью. Они  не слушают советов своего врача и не выполняют его рекомендации. Таким пациентам очень трудно вступать в контакт с лечащим врачом, и они зачастую конфликтуют с медицинским персоналом;
     * паническая реакция. Заболевшие эмоционально неустойчивы, им легко что либо  внушить. Пациенты с панической реакцией очень часто проходят лечение у нескольких врачей, могут обращаться к услугам нетрадиционной медицины. В их жизни постоянно присутствует чувство страха за собственное здоровье;
     * разрушительная реакция. Прежде всего, такая реакция связана с нежеланием пациента изменять свой привычный образ жизни. Их поведение не адекватно и не осторожно. Они отказываются от лечения, игнорируют советы врача, не принимают лекарственные препараты [цит. по А.А. Пахомову, 2009].
     Необходимо учитывать личностные особенности пациентов для достижения наибольших результатов лечения и реабилитации. Личко А.Е. и Иванова Н.Л. на их основе создали классификацию типов отношения к болезни:
     1. Гармонический тип. Пациент оценивает свое состояние без преуменьшения и преувеличения тяжести заболевания, адекватно;
     2. тревожный тип. С таким типом отношения человек постоянно беспокоится о течении своего заболевания и о возможных а осложнениях;
     3. ипохондрический тип. Пациент постоянно рассказывает о своих болезненных ощущениях, преувеличивая действительные, и «выискивая» несуществующие болезни и симптомы. Этот тип характеризуется концентрацией внимания пациента на болезненных ощущениях;
     4. меланхолический тип. Пациент не верит в благоприятный исход болезни. Болезнь оказывает на него угнетающее действие;
     5. апатический тип. Больной равнодушен к своей судьбе, к себе, к результатам лечения;
     6. неврастенический тип. Для этого типа свойственны вспышки раздражения, проявляющиеся чаще всего при болезненных ощущениях, не удачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования. Часто такие вспышки, заканчивающиеся слезами;
     7. сенситивный тип. Пациента очень волнует негативное отношение к нему окружающих людей из-за его заболевания;
     8. эгоцентрический тип или «уход в болезнь». «Выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих;
     9. эйфорический тип. Часто у таких пациентов наблюдается безосновательно наигранное, приподнятое настроение, Характеризуется не серьезным отношением больного к лечению и своей болезни, нарушением режима;
     10. анозогнозический тип. Пациент старается не думать о своей болезни, отрицает ее явные проявления;
     11. обсессивно-фобический тип. Для него характерны вера в приметы и использование различных ритуалов, как средств снятия состояния страха и тревожности.  Больной с данным типом отношенияк болезни, боится мало вероятных осложнений;
     12. эргопатический тип или «уход в работу». Даже при серьёзном заболевании такие пациенты стремятся продолжать работу, во что бы то ни стало;
     13. паранойяльный тип. Такие люди недоверчивы и подозрительны в отношении ко всему: к лекарственным препаратам, процедурам, медицинскому персоналу. При таком типе отношения к болезни пациент убеждён, что его заболевание является результатом чьего - то злого умысла [цит. по Е.В. Свистуновой, 2010].
     Все эти типы отношения к болезни объединены в блоки:
     Первый блок («эргопатический», «гармонический», «анозогнозический») - типы отношения, которые существенно не нарушают социальную адаптацию;
     второй блок («ипохондрический», «тревожный», «меланхолический»,  «неврастенический», «апатический») – типы дезадаптации с интрапсихической, внутриличностной направленностью конфликта;
     третий блок («сензитивный», «паранойяльный»,  «обсессивно-фобический», «эгоцентрический»,  «эйфорический») - типы дезадаптации интерпсихической, т.е. проявляются прежде всего в межличностном взаимодействии [Е.А. Лас, 2012, с. 262-270].
     По мнению З. Липовски, психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций преодоления болезни и эмоциональных реакций на информацию о заболевании. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:
1. Значение болезни как вызова или угрозы, сопровождается таким типом реагирования как тревога, противодействие, уход от болезни или борьба;
2. такие типы реакции как горе, депрессия, ипохондрия характерны
для отношения к болезни как к утрате;
3. болезнь - выигрыш или избавление, вызывает реакцию безразличия к заболеванию, нарушения режима, жизнерадостности, враждебности по отношению к врачу;
4. во время болезни,  воспринимаемой, как наказание возникают реакции стыда, угнетенности, гнева [по А.С. Татрову. 2010].
     Соотношение различных сторон внутренней картины болезни может изменяться в процессе течения заболевания. В начале заболевания преобладает чувствительная сторона внутренней картины болезни, а она в процессе узнавания больным новой информации о своём заболевании, в процессе ее переработки может замещаться интеллектуальной составляющей эмоциональной оценкой этой болезни [Е.В. Свистунова, 2010]. 
     Сосуществуют разные классификации, т.к. в зависимости от решаемых практических задач оптимальнее и адекватнее будет то понимание ВКБ, которое в наилучшей степени отвечает практическим задачам. Описаны классификации ВКБ по типу отношения к болезни, по уровням активности личности и ее противодействия болезни, по характеру взаимодействия между врачом и пациентом, по «значению болезни» для больного.
     За последние 25 лет ВКБ и типы отношения к болезни в нашей стране активно изучалась при различных заболеваниях - психических, соматических, неврологических [А.Б. Смулевич и др., 2005]. 
     
     1.3 Возрастные особенности внутренней картины болезни
     На формирование внутренней картины болезни большое влияние оказывает возраст пациента. У детей она формируется, в основном, не на логическом уровне, то есть в начале заболевания внутренняя картина болезни является неосознаваемой,  а на эмоционально-чувственном [Е.В. Свистунова, 2012, с.47-52].
    Основные составляющие внутренней картины болезни у детей выделяет советский и российский врач-психиатр, медицинский психолог Д.Н. Исаев [по Е.В. Свистуновой, 2012, с. 47-52].
     Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент определяет, насколько ребенок способен правильно интерпретировать возникающие у него болевые симптомы.У маленьких и умственно отсталых детей этот уровень недостаточно а развит, что может приводить к анозогнозии или к гипернозогнозии. 
     Знание о внутренних органах. Дети младшего возраста судят о важности органов по времени, которое требуется для ухода за ними. В старшем же возрасте значимость органа определяется по его участию в жизнедеятельности организма. Знание о внутренних органах играет большое значение в формировании внутренней картины болезни.
     Знание о здоровье. Для детей 4-9 лет здоровье – это просто отсутствие болезни, а для старших детей – это «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникают примерно к 7 годам.
     Знание о болезни. Дети до 12 лет в основном не понимают разнообразия причин заболеваний, они считают болезнь наказанием за непослушание и плохое поведение.
     Знание о смерти. Для формирования адекватной внутренней картины болезни требуется понимать, что смерть - окончательное завершение жизни. Дошкольники не имеют представления о смерти как о прекращении жизни. Для них смерть подобна сну, нередко они считают ее обратимой. Дети 5-9 лет приписывают смерти черты живого существа, они одушевляют ее. В школьном возрасте ребенок начинает осознавать, что смерть может наступить в любой момент. Но сталкиваясь
с собственным тяжелым заболеванием, они не полностью осознают возможность смерти. Подростки принимают мысль о собственной смерти, и это приводит к повышенной тревожности. Для ее снижения дети подросткового возраста игнорируют смерть, провоцируя опасные ситуации.
     Опыт жизни и перенесенных заболеваний. Болезни раннего детского возраста не играют важную роль в переживании текущего заболевания. Тогда как недавние болезни, воспринятые ребёнком как угроза, оказывают на него значительное влияние. Тяжелые заболевания родственников, наблюдаемые ребёнком, также играют отрицательную роль в формировании внутренней картины.
     Отношение родителей к болезни. Родители в связи с заболеванием могут испытывать различные чувства: вину за его ра.......................